Методические указания МУ 4.2.2039-05 Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории.
МУ 4.2.2039-05
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические
лаборатории
Дата введения 2006-07-01
1. РАЗРАБОТАНЫ: МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (К.И.Савицкая, Е.Е.Круглов); Главным бактериологом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (В.В.Кутырев); Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии (Н.А.Семина, В.В.Галкин); ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (Е.Н.Беляев, И.В.Брагина, Н.С.Кривопалова); Научно-исследовательским институтом антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии (Л.С.Страчунский, Р.С.Козлов); Научно-исследовательским институтом вирусологии им. Д.И.Ивановского (Л.В.Урываев); Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского ММА им. И.М.Сеченова (В.П.Сергиев, М.Н.Лебедева); Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (З.С.Середа).
2. РЕКОМЕНДОВАНЫ К УТВЕРЖДЕНИЮ Комиссией по государственному санитарно-гигиеническому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 6 октября 2005 г. (протокол N 3).
3. УТВЕРЖДЕНЫ И ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 23 декабря 2005 г.
4. ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ с 1 июля 2006 г.
5. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.
1. Область применения
1.1. В методических указаниях изложены правила сбора и транспортирования биологических материалов в микробиологические лаборатории в целях повышения качества результатов лабораторных исследований и организации противоэпидемических и профилактических мероприятий, а также профилактики внутрибольничных инфекций у медицинского персонала и пациентов.
1.2. Методические указания предназначены для использования органами и организациями Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут использоваться органами и организациями здравоохранения.
2. Общие положения
2.1. Получение достоверных данных о выявлении источников заражения необходимо для своевременной и эффективной организации противоэпидемических и профилактических мероприятий, оценки уровня пораженности населения при проведении эпидемиологического надзора.
2.2. Разработанная техника сбора и транспортирования биологических материалов в микробиологические лаборатории позволит снизить уровень преаналитической ошибки и повысить качество работы лабораторий по объективизации результатов.
2.3. Методические указания определяют правила предохранения медицинского персонала и пациентов от инфицирования при сборе и доставке в лаборатории проб биоматериалов, которые могут быть обсеменены бактериями, грибами, вирусами, паразитами.
2.4. Методические указания могут применяться при проведении эпидемиологического надзора за антимикробной резистентностью выделенных и идентифицированных в лаборатории возбудителей инфекции, оптимизации применения антимикробных препаратов и мероприятий в области профилактики, контроля и сдерживания резистентности на локальном, региональном и национальном уровнях.
3. Общие требования к сбору проб биологического материала
для микробиологического исследования
3.1. Для предохранения от инфицирования медицинского персонала и пациентов при сборе проб биоматериалов и доставке его в лабораторию необходимо:
.
3.2. Пробы биоматериала необходимо собирать следующим образом:
3.3. При сборе пробы следят за тем, чтобы в лаборатории при вскрытии емкости с биоматериалом не образовывался аэрозоль: пробы крови и других жидкостей организма аккуратно без образования пены переносят из шприца в сухую и/или наполненную средой (антикоагулянтом) посуду.
3.4. В направлении на исследование указывают: фамилию, имя, отчество больного; год рождения; отделение, в котором он находится; номер истории болезни (амбулаторной карты); диагноз; материал, посылаемый на исследование, и задачи исследования; дату и время взятия материала (часы); антибактериальные (иммунные) препараты, если проба сдается на фоне антибиотико- и/или иммунотерапии; фамилию, имя, отчество лечащего врача (консультанта), направляющего пробу на исследование. При направлении биоматериалов, полученных при вскрытии, указывают также отделение, в котором умер больной.
3.5. Перед сбором пробы, особенно при применении инвазивных методов, учитывается вероятность риска для пациента и пользы, а также значимость именно данного вида биоматериала для целей объективизации клинического диагноза и оценки проводимых или планируемых лечебных мероприятий.
4. Общие требования к доставке проб биоматериала
в микробиологическую лабораторию
4.1. Все собранные пробы отправляют в микробиологическую лабораторию немедленно после получения, за исключением случаев использования емкостей с транспортировочными средами, разрешенными к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке.
Это необходимо для:
4.2. Допускается использование альтернативных методов для увеличения сроков доставки биоматериала в лабораторию.
Пробы хранят в холодильнике при температуре 2-8 °С, за исключением нижеперечисленных случаев.
4.2.1. Когда пробу хранят в специализированной транспортировочной емкости (транспортировочная система), разрешенной к применению в установленном порядке, представляющей собой стерильную одноразовую пробирку с агаризованной или жидкой транспортировочной средой и зондом-тампоном, вмонтированным в пробку и стерильно упакованным вместе с пробиркой. В таких емкостях пробы хранят при комнатной температуре (18-20 °С). Транспортировочные среды, специальные плотные с активированным углем и без него, позволяют обеспечить сохранение жизнеспособности микроорганизмов, требующих особых условий культивирования, в течение 48-72 ч.
Для проб на анаэробы и для фекальной флоры используют специальные емкости с транспортировочной средой, пробирки со средами для выделения кампилобактерий и хеликобактера, разрешенные к применению в установленном порядке. Такие среды создают анабиотическую атмосферу для микроорганизмов, что способствует снижению их метаболизма, сдерживанию роста, препятствует их высыханию и накоплению продуктов жизнедеятельности.
Каждую пробу, собранную в жидкую среду, тщательно перемешивают со средой.
4.2.2. Когда кровь культивируют в бульоне, тогда после получения пробу хранят в термостате при температуре 35-37 °С.
Если пробы собирают в специальные емкости для последующего исследования с двухфазной средой, их следует хранить при комнатной температуре (18-20 °С).
4.2.3. Когда при возможном наличии температурозависимых микроорганизмов (Neisseria sp.) пробы оставляют при комнатной температуре (18-20 °С).
4.2.4. Когда пробу хранят в емкостях с соответствующими питательными средами, подготовленных в лаборатории или разрешенных к применению в установленном порядке при проведении:
Пробы ликвора хранят при комнатной температуре (18-20 °С), а при проведении в лаборатории вирусологических исследований - в термостате при 35-37 °С.
4.3. Для транспортирования проб, исследуемых на наличие аэробов и факультативных анаэробов, используют:
4.4. Для транспортирования проб, исследуемых на наличие анаэробов, используют емкости со специальными транспортировочными средами и пробирки с тиогликолевой средой; пробирки со средами для выделения кампилобактерий и хеликобактера, разрешенные к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке. Пробу, собранную в жидкую среду, тщательно с ней перемешивают. Для получения проб рекомендуются следующие приемы:
При сборе большого объема материала (3 мл и более) анаэробные бактерии могут оставаться жизнеспособными в течение 24 ч при комнатной температуре (18-20 °С).
Если отделяемого всего несколько капель, его переносят из шприца в небольшую емкость или в пробирку с транспортировочной средой немедленно после получения (емкости с транспортировочными средами накануне получают в лаборатории).
Кусочки тканей (биопсийный материал) при подозрении на анаэробную инфекцию собирают в стерильные одноразовые емкости с завинчивающейся крышкой (допускается - в стеклянную посуду с притертой крышкой) и доставляют в лабораторию немедленно.
4.5. Для транспортирования проб, исследуемых на наличие вирусов, используют специальные емкости с жидкой средой для сохранения вирусов.
5. Пробы различных видов биоматериала и среды, окружающей больного
Таблица 1
Посуда, используемая для доставки проб в лабораторию
Источник и вид клинического материала | Изделия, используемые для доставки пробы |
1 | 2 |
Кровь | Специальные транспортировочные емкости со средой, с нейтрализаторами антибиотиков и реагентами, разрушающими форменные элементы крови, или без них, разрешенные к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке; двухфазная среда во флаконах |
Центральная нервная система | |
Ликвор | Стерильные одноразовые пробирки с завинчивающейся пробкой; стерильные стеклянные пробирки с целлюлозной или ватно-марлевой пробкой |
Материал при абсцессах мозга и биопсийный материал при воспалительных процессах в центральной нервной системе | Шприц с иглой, воткнутой в стерильную резиновую пробку; пробирка с тиогликолевой средой, закрытая стерильной резиновой пробкой; транспортировочные емкости со средой для сохранения анаэробов |
Нижние дыхательные пути | |
Биопсийный материал легких и трахеи; мокрота, естественно откашливаемая и индуцированная; соскоб с бронхов | Стерильная одноразовая емкость с завинчивающейся крышкой (для сбора мокроты); подготовленная в лаборатории стерильная стеклянная емкость |
Аспират трахеи, бронхо-альвеолярный лаваж, смывы с бронхов | Стерильная одноразовая емкость для сбора мокроты с завинчивающейся крышкой; плотно закрывающаяся стерильная стеклянная пробирка |
Аспират транстрахеальный и легких | Специальные транспортировочные емкости со средой для анаэробов; шприц с иглой, воткнутой в стерильную резиновую пробку; емкость с тиогликолевой средой; стерильная одноразовая пластиковая емкость с завинчивающейся крышкой; плотно закрывающаяся пробирка |
Верхние дыхательные пути | |
Мазки из носа, зева, носоглотки, наружного уха | Стерильный одноразовый зонд-тампон, вмонтированный в стерильную сухую пробирку (тубсер), или транспортировочная емкость с соответствующей средой; транспортировочный сосуд для вирусов; стерильная стеклянная посуда, смонтированная в лаборатории |
Назальный смыв, назофагальный аспират | Стерильная одноразовая емкость с завинчивающейся крышкой; транспортировочный сосуд для вирусов |
Жидкость, получаемая при тимпаноцентезе, аспират синуса, получаемые при аспирации иглой | Шприц с иглой, обеззараженной после проведения манипуляции с помощью тампона, смоченного 70%-м этиловым спиртом, и воткнутой в стерильную резиновую пробку; можно перенести материал из шприца в стерильную одноразовую или стеклянную пробирки или специальный сосуд со средой для транспортирования анаэробов |
Ткань, получаемая во время операции носа, глотки, уха | Стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой; пробирка с тиогликолевой или другой транспортировочной средой, плотно закрытая стерильной резиновой пробкой; плотно закрытая стерильная одноразовая пластиковая или стеклянная пробирка |
Глаза | |
Соскобы с конъюнктивы уголка глаза | Мазки на стерильных обезжиренных предметных стеклах; материал, который отбирают в специальный транспортировочный контейнер со средой или засевают в питательную среду |
Интраокулярная жидкость | Мазки на стерильных обезжиренных предметных стеклах; материал, который отбирают в специальный транспортировочный контейнер со средой для анаэробов или шприц с предварительно обеззараженной 70%-м этиловым спиртом иглой, воткнутой в стерильную резиновую пробку |
Отделяемое, взятое стерильной стеклянной палочкой или стерильным ватным зондом-тампоном со слизистой оболочки нижней переходной складки, с края век, при язве - с роговицы (после обезболивания), при уголковом конъюнктивите - с уголков век | Стерильная одноразовая или стеклянная пробирка с сахарным бульоном, в которую вмонтирован зонд-тампон, или стерильная стеклянная палочка, используемые для взятия пробы; специальный транспортировочный контейнер со средой для вирусов |
Секрет из слезного мешка | Одноразовый стерильный зонд-тампон, вмонтированный в стерильную сухую пробирку (тубсер), или в стеклянную пробирку |
Мочеполовая система | |
Моча | |
Средняя порция свободно истекающей мочи; из канала подвздошной кишки, использованного для создания искусственного мочевого пузыря; из катетера у реанимационных больных. Смыв из мочевого пузыря. Проба, полученная при билатеральной уретральной катетеризации | Стерильная одноразовая емкость для сбора мочи с завинчивающейся крышкой или стерильная одноразовая пробирка с крышкой; или специальная одноразовая пробирка для сбора мочи. При использовании стерильной стеклянной пробирки с целлюлозной или ватно-марлевой пробкой следят за тем, чтобы не замочить пробку материалом (объем пробы 10-20 мл) |
Проба, полученная при проведении надлобковой аспирации | Стерильный шприц без иглы, закрытый стерильной резиновой пробкой; стерильный шприц с иглой, предварительно обеззараженной 70%-м этиловым спиртом и воткнутой в резиновую пробку |
Материал из женских половых органов | |
Жидкости: амниотическая, фаллопиевых труб, бартолиновая | Специальная транспортировочная емкость со средой для анаэробов; шприц без иглы, закрытый стерильной резиновой пробкой; шприц с иглой, обработанной 70%-м спиртом и воткнутой в стерильную резиновую пробку (объем пробы 1-2 мл) |
Пробы из цервикального канала, уретры, влагалища | Одноразовый стерильный зонд-тампон, вмонтированный в стерильную сухую пробирку (тубсер) или емкость транспортировочная со специальной средой; зонд-тампон, вмонтированный в целлюлозную или ватно-марлевую пробку стерильной стеклянной пробирки. Предметное стекло с приготовленным мазком для исследования бактериальных инфекций, передаваемых половым путем, и вирусов. Пробирка с транспортировочной средой с активированным углем для сохранения гонококков в течение 48 ч и более |
Пробы материала из эндометрия | Стерильная одноразовая емкость с завинчивающейся крышкой или пробирка, или емкость транспортировочная со средой для анаэробов; стерильная стеклянная посуда |
Материал наружных половых органов | Стерильный шприц без иглы, закрытый стерильной резиновой пробкой; предметное стекло с мазком, закрытым покровным стеклом для определения Т. pallidum; зонд-тампон, вмонтированный в стерильную одноразовую (тубсер) или стеклянную пробирку; специальная транспортировочная пробирка со средой с активированным углем для сохранения гонококков и транспортировочные емкости для вирусов и хламидий; мазки на предметных стеклах для обнаружения других возбудителей инфекций, передаваемых половым путем |
Материал из мужских половых органов | |
Мазки из уретры | Зонд-тампон на алюминиевой оси (уретральный зонд-тампон), вмонтированный в стерильные одноразовую (тубсер) или стеклянную пробирки; специальная транспортировочная пробирка со средой с активированным углем для сохранения гонококков и транспортировочные сосуды для вирусов и хламидий; мазки на предметных стеклах для обнаружения других возбудителей инфекций, передаваемых половым путем |
Эякулят, сперма | Стерильная одноразовая емкость с завинчивающейся крышкой; стерильные пробирка или тубсер, одноразовые или стеклянные |
Материал придатков яичка при эпидидимите | Специальный транспортировочный контейнер со средой для анаэробов или емкость с тиогликолевой средой; стерильная одноразовая емкость с завинчивающейся крышкой или стерильная стеклянная пробирка с целлюлозной или ватно-марлевой пробкой |
Поражение пениса | Шприц без иглы, закрытый стерильной резиновой пробкой; предметное стекло с мазком на Т. pallidum, покрытое покровным стеклом; зонд-тампон, вмонтированный в стерильную одноразовую (тубсер) или стеклянную пробирку; транспортировочные контейнеры для вирусов и хламидий; мазки для обнаружения других возбудителей инфекций, передаваемых половым путем |
Материал при подозрении на наличие гонореи | |
Мазки из ануса, цервикального канала, уретры, влагалища | Зонд-тампон, вмонтированный в стерильную одноразовую (тубсер) или стеклянную пробирку; специальная транспортировочная пробирка со средой с активированным углем для сохранения гонококков в течение 48 ч и более |
Желудочно-кишечный тракт | |
Полость рта | Зонд-тампон, вмонтированный в стерильную одноразовую (тубсер) или стеклянную пробирку; стерильная одноразовая или стеклянная емкость для сбора смыва из ротовой полости |
Желудочный лаваж или промывная жидкость; дуоденальный аспират; проба, получаемая при ректороманоскопии; ректальный биопсийный материал | Стерильная одноразовая емкость с завинчивающейся крышкой; специальный стерильный контейнер для сбора мокроты; стерильная стеклянная емкость; аспират - в стерильном шприце с иглой, предварительно обеззараженной и воткнутой в стерильную резиновую пробку |
Ректальный мазок | Одноразовый стерильный зонд-тампон, вмонтированный в стерильную сухую пробирку (тубсер); или стерильная пробирка со специальной транспортировочной средой; зонд-тампон из нержавеющего материала, вмонтированный в целлюлозную или ватно-марлевую пробку стерильной стеклянной пробирки |
Фекалии на наличие кишечных инфекций ("дизгруппа"), хеликобактера, кампилобактера | Стерильная пробирка с тампоном в физиологическом растворе с глицерином; контейнер транспортировочный со средой для анаэробов в фекальных образцах, со специальными средами с активированным углем и без него для выделения Campylobacter sp. и Helicobacter sp.; зонд-тампон в сухой стерильной одноразовой пробирке (тубсер); стерильная стеклянная пробирка, смонтированная с зондом-тампоном на металлической проволоке из титана, стали, алюминия.
Не допускается использование тампона с деревянной осью |
Фекалии на наличие дисбактериоза по родовому и видовому составу микробов ("на флору") | Специальный транспортировочный контейнер со средой для анаэробов в фекальных образцах, со специальными средами с активированным углем и без него для выделения Campylobacter sp. и Helicobacter sp., разрешенные к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке; зонд-тампон в пробирке с физиологическим раствором с глицерином в стерильной одноразовой или стеклянной пробирке; специальный одноразовый стерильный контейнер с завинчивающейся крышкой; стеклянная, смонтированная в лаборатории емкость |
Фекалии на наличие дисбактериоза с количественным учетом выделенных иидентифицированных микробов ("на дисбактериоз") | Специальные стерильные одноразовые контейнеры с завинчивающейся крышкой и лопаточкой для сбора материала и отбора пробы для посева, имеющие стандартный вес; смонтированная в лаборатории специальная стерильная стеклянная емкость |
Кожа и подкожные ткани | |
Язвы, узелки (узелковые утолщения), неглубокие, поверхностные раны (гнойные; ожоги); глубокие раны или абсцессы, кости | Специальные стерильные одноразовые контейнеры с завинчивающейся крышкой; стерильные пробирки с пробками одноразовые или стеклянные объемом 5 мл; емкости со специальными средами для анаэробов |
Экссудат подкожной и мягких тканей; аспират мягких тканей | Стерильный шприц без иглы, закрытый стерильной резиновой пробкой; шприц с иглой, предварительно обеззараженной 70%-м этиловым спиртом и воткнутой в резиновую пробку |
Стерильные жидкости организма, за исключением крови, ликвора, мочи (см. выше) | |
Жидкости | |
Плевральная, перитонеальная, асцитическая, суставная, синовиальная | Стерильная одноразовая емкость с завинчивающейся крышкой; закрытый шприц без иглы или с иглой, предварительно обеззараженной 70%-м этиловым спиртом и воткнутой в стерильную резиновую пробку |
Биоматериал для ПЦР-диагностики | |
Кровь; другие жидкости организма | Стерильные одноразовые пробирки с пробкой объемом 1,5 мл с антикоагулянтом. Пробирку переворачивают 3-5 раз для смешивания пробы с антикоагулянтом. Доставка в лабораторию - в штативе из материалов, подлежащих стерилизации в автоклаве |
Биопсийный материал; соскобы; мокрота и другие виды биоматериала | Стерильные сухие одноразовые пробирки типа "Эппендорф" и другие аналогичные. Доставка в лабораторию - в специальном штативе из материалов, подлежащих стерилизации в автоклаве |
Пробы среды, окружающей больного | |
Воздух | Стерильные чашки Петри одноразовые (  =90 мм) или стеклянные ( =100 мм) с плотными питательными средами. Доставка в лабораторию в специальных контейнерах-переносках |
Смывы с объектов среды, окружающей больного | Стерильные зонды-тампоны, вмонтированные в прозрачные пробирки с прозрачной бесцветной жидкой средой.
Пробы доставляют в лабораторию в штативах из материалов, подлежащих стерилизации в автоклаве |
Пробы для определения стерильности | |
Кровь и компоненты крови из отделения, занимающегося их заготовкой | Емкости с заготовленным материалом доставляют в лабораторию в специальных контейнерах-переносках |
Смывы с медицинского инструментария, шлангов аппаратуры, используемой в реанимационных и анестезиологических отделениях, а также в операционных; рук медицинского персонала; белья | Стерильные зонды-тампоны, вмонтированные в прозрачные пробирки с прозрачной бесцветной жидкой средой. Пробы доставляют в лабораторию в штативах из материалов, подлежащих стерилизации в автоклаве |
Хирургический материал: тампоны, салфетки, турунды, ватные тампоны на деревянной оси | Стерильные прозрачные пробирки с пробками, с прозрачной бесцветной жидкой средой с 3-5 стерильными стеклянными бусинками. Пробы доставляют в лабораторию в штативах из материалов, подлежащих стерилизации в автоклаве |
Шовный материал: кетгут, хранящийся в операционной в спиртовом растворе йода | Стерильная пробирка (флакон с пробкой) с раствором нейтрализатора (гипосульфит натрия) |
Шелк, капрон, мономерные синтетические нити, хранящиеся в операционной в спиртовом растворе | Стерильная пробирка с пробкой со стерильной дистиллированной водой в качестве смывной жидкости. Пробы шовного материала доставляют в лабораторию в штативах, подлежащих стерилизации в автоклаве |
Смывы с операционного поля больного | До обработки поля: в прозрачные пробирки, наполненные прозрачной жидкой питательной средой. После обработки поля: стерильная пробирка (флакон с пробкой) с раствором нейтрализатора (гипосульфит натрия). Доставку материала в лабораторию осуществляют в штативах, подлежащих стерилизации в автоклаве |
Пробы для определения иммунологических факторов системы антиинфекционной защиты (система антиинфекционной резистентности организма - САИР) | |
Кровь и другие жидкости организма для определения гуморальных факторов защиты | Одноразовые шприцы-пробирки (вакутайнеры); стерильные одноразовые пробирки с завинчивающейся пробкой; стерильные стеклянные пробирки со стерильными резиновыми, целлюлозными или ватно-марлевыми пробками. Пробы доставляют в лабораторию в специальном штативе из материалов, подлежащих стерилизации в автоклаве.При использовании стеклянных пробирок с ватно-марлевыми пробками - не замочить их при транспортировании |
Кровь и другие жидкости организма для определения клеточных факторов защиты | Стерильные одноразовые пробирки с завинчивающейся пробкой; стерильные стеклянные пробирки, плотно закрытые стерильной резиновой пробкой. Пробирки одноразовые с антикоагулянтом, подлежащие центрифугированию. Доставку в лабораторию осуществляют в специальном штативе из материалов, подлежащих стерилизации в автоклаве |
Мазки для определения бактериальных и вирусных антигенов (например, при подозрении на наличие инфекций, передаваемых половым путем) | Стерильное обезжиренное предметное стекло; для Т. pallidum - предметное стекло должно быть покрыто покровным стеклом. Доставку в лабораторию осуществляют в одноразовом контейнере или стерильных одноразовых или стеклянных чашках Петри в специальных контейнерах |
Примечание. Пробы гноя, жидкости и тканей следует доставлять в лабораторию в специальных стерильных одноразовых контейнерах с завинчивающимися крышками. Зонды-тампоны - сухими в стерильных одноразовых пробирках (тубсерах) или в емкостях с транспортировочной средой, если материал нельзя доставить в лабораторию немедленно после взятия пробы. Для этих целей можно использовать транспортировочные среды, в т.ч. в одноразовых пробирках, упакованных вместе со стерильным зондом-тампоном, разрешенные к применению в Российской Федерации в установленном порядке. Зонды-тампоны выпускают (готовят) с использованием ряда материалов: для самого тампона (ватно-марлевый, хлопковый, вискозный, дакроновый), для оси зонда-тампона (дерево, пластик, нержавеющий металл - титан, сталь, алюминий) и плотными агаризованными средами: с углем и без него для анаэробов.
Многие клинически значимые анаэробы, например, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis достаточно толерантны к наличию кислорода и хорошо сохраняются в большом количестве гноя, пробах жидкостей и тканях организма, а также на зонде-тампоне в специальной транспортировочной или тиогликолевой средах.
Более чувствительные к кислороду (например, фузобактерии) также хорошо сохраняются в пробе биологического материала, и если материал посеять в течение 2-3 ч от момента его сбора, то не требуется особого внимания к способу доставки. Анаэробы, требующие особых условий культивирования, не сохраняют жизнеспособность на зонде-тампоне в транспортировочной емкости со средой, не предназначенной для доставки анаэробов, за исключением емкостей со специальными транспортировочными средами или тиогликолевой.
Вместе с тем, эти микроорганизмы растут на 5-7 суток дольше времени, в течение которого большинство практических лабораторий инкубирует чашки, засеянные материалом для выделения и идентификации аэробов и факультативных анаэробов. По этой причине в обычных практических лабораториях представляется нецелесообразным рутинное исследование на наличие анаэробов с использованием специальных транспортировочных анаэробных емкостей со средами, и можно ограничиться пробирками с тиогликолевой средой.
Для сбора и транспортирования проб используют среды, емкости, инструменты и материалы, разрешенные к применению в Российской Федерации в установленном порядке.
6. Правила и техника получения проб различных видов
биологического материала для микробиологического исследования
Получение у пациента любой пробы, требующей использования инвазивных методов, рекомендуется производить врачом (исключение - проба крови, которую может собирать процедурная медицинская сестра).
При необходимости сбора материала при помощи зонда-тампона на открытой операционной поверхности или в случае иного инвазивного вмешательства допустимо использование готовых зондов-тампонов с международным уровнем безопасности не ниже Class IIA, разрешенных к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке.
6.1. Пробы крови
Пробы для определения наличия в крови биологических агентов (бактериемия, виремия и др.) получают венопункцией периферических вен (чаще вены локтевого сгиба), артерий или из пятки у новорожденных.
Сбор пробы из постоянного внутривенного или внутриартериального катетеров допускается только в случаях подозрения на наличие катетер-ассоциированной инфекции или отсутствия возможности ее получения венопункцией.
6.1.1. При остром сепсисе, менингите, остеомиелите, артрите, острых нелеченных бактериальных пневмониях и пиелонефрите собирают 2 пробы из двух сосудов или двух участков кровеносного сосуда перед началом антибактериальной терапии.
6.1.2. При подозрениях на наличие эндокардита и вялотекущего сепсиса с маленькой (10-30 КОЕ/мл) концентрацией возбудителя в циркуляции:
6.1.3. У больных, в комплекс терапии которых включены антибиотики, собирают 6 проб в течение 48 ч; пробы необходимо собирать непосредственно перед введением (приемом) следующей дозы препарата.
6.1.4. При наличии у больного лихорадки неясного генеза первоначально собирают 2 пробы из разных кровеносных сосудов (двух участков сосуда), затем через 24-36 ч еще 2 пробы на фоне повышения температуры тела (не на пике температуры!).
6.1.5. Техника получения пробы крови. Сбор проб крови для посева производят 2 человека у постели больного или в процедурной.
Для получения пробы необходимо выполнить следующее:
При использовании готовых флаконов со средой и реагентами, нейтрализующими антибиотики и разрушающими форменные элементы крови, или без них, разрешенными к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке, у взрослых получают 10-30 мл крови, у детей - 0,5-3,0 мл.
При этом:
6.1.6. После венопункции и посева крови в емкости со средой для предотвращения возможного раздражения (ожога) с участка кожи пациента стирают остатки йода с помощью тампона, смоченного 70%-м этиловым спиртом.
6.2. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах
центральной нервной системы (ЦНС)
6.2.1. Ликвор. В микробиологическую лабораторию на исследование отправляют 4,0-5,5 мл ликвора, полученного при люмбальной пункции из субарахноидального пространства между позвонками L3-L4, L4-L5 или L5-S1, а также при пунктировании боковых желудочков мозга.
Сбор проб проводят медленным заполнением трех пробирок тремя порциями материала для исследования в лабораториях. Используют стерильные пробирки с плотно закрывающимися крышками (одноразовые с пробкой или стеклянные со стерильной резиновой пробкой).
Из трех пробирок с материалом, полученным при люмбальной пункции, всегда отправляют пробирку с самым мутным содержимым, как правило, это вторая пробирка в процессе сбора пробы.
При получении материала пункцией боковых желудочков мозга, свежевзятый ликвор из шприца, предварительно сняв иглу, вносят в стерильную пробирку над пламенем спиртовки, обжигают горлышко пробирки и пробку в пламени спиртовки (при работе со стеклянной пробиркой, заделанной ватно-марлевой или резиновой пробками), закрывают пробирку пробкой.
Во всех случаях, подозрительных на менингит, помимо спинно-мозговой жидкости собирают материал из предполагаемых очагов инфекции: мазки из носоглотки, среднего уха, пробы крови, и вместе с ликвором отправляют в лабораторию. Хорошим способом длительного (до 48 ч) сохранения менингококка является взятие материала мазком зондом-тампоном и помещение его в пробирку с транспортировочной средой с активированным углем или без него.
Ликвор для микробиологического исследования немедленно отправляют в лабораторию на грелке для сохранения температуры 35-37 °С. При отсутствии такой возможности ликвор собирают в емкость с транспортировочной средой и оставляют в холодильнике (при температуре 4-8 °С) до утра, а затем доставляют в лабораторию.
При необходимости проведения вирусологических исследований пробы ликвора помещают в холодильник при температуре 2-8 °С или замораживают, или сохраняют их при комнатной температуре с использованием емкостей со специальной жидкой средой.
6.2.2. Материал из абсцессов мозга. Учитывая, что в 90% случаев в пробе растут анаэробы, аспирируют материал из очага и отправляют в лабораторию в емкости с анаэробной средой, разрешенной к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке, или в шприце, которым собирали пробу, предварительно сняв иглу и закрыв шприц стерильной резиновой пробкой.
Пробу доставляют немедленно после получения.
6.2.3. Биопсийный материал. Получают пробы во время операции, помещают в емкость с анаэробной средой или в стерильную пробирку с тиогликолевой средой, закрытую стерильной резиновой пробкой.
Материал отправляют в лабораторию немедленно.
6.3. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах глаз
Большинство проб, получаемых из глаза, собирает врач-офтальмолог. Эти пробы следует сеять на питательные среды у постели больного или в процедурном кабинете, или в кабинете врача во время приема, и засеянный материал передавать в лабораторию для культивирования, выделения, идентификации и определения антибиотикочувствительности возбудителей. Пробы, взятые при использовании инвазивных и других агрессивных методов, собирают параллельно с мазком с конъюнктивы, который в таких случаях служит контролем.
Накануне, за 6-8 ч (ночь), отменяют все медикаменты и процедуры.
При наличии специфических клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса или подозрений, имеющихся у врача, обязательно до анестезии готовят мазки для определения хламидий и вирусов, и отправляют препараты в лабораторию. Для сохранения хламидий и вирусов собирают материал в емкости с транспортировочными средами.
Отделяемое собирают стерильной стеклянной палочкой или стерильным зондом-тампоном: двумя-тремя движениями проводят по слизистой оболочке нижней переходной складки, с края век; при язве - с роговицы (после обезболивания), при "уголковом конъюнктивите" - с уголков век.
Секрет из слезного мешка собирают стерильным зондом-тампоном после осторожного массажа.
Материал, взятый палочкой и/или зондом-тампоном, помещают в емкость с транспортировочной средой или в стерильную стеклянную пробирку с жидкой средой и доставляют в лабораторию, внимательно следя за тем, чтобы не замочить целлюлозную или ватно-марлевую пробку пробирки.
При использовании зондов-тампонов предпочтительнее пользоваться одноразовыми емкостями с транспортировочной средой или стерильными стеклянными пробирками с ватно-марлевыми пробками, наполненными стерильной средой.
Наиболее корректную информацию о возбудителе воспалительного процесса можно получить при микробиологическом анализе соскобов.
6.3.1. Конъюнктивит и блефароконъюнктивит. Накануне, за 6-8 ч (ночь), у больных в стационаре отменяют все медикаменты и процедуры.
Пробы с конъюнктивы собирают с помощью стерильного, предварительно увлажненного вискозного или из алгината кальция зонд-тампона, находящегося в одноразовом стерильном тубсере или стеклянной пробирке. Пробы из каждого глаза собирают отдельными тампонами двумя-тремя круговыми движениями по слизистой.
Тубсеры с мазками из каждого глаза маркируют соответственно "правый" и "левый" и немедленно отправляют в лабораторию.
Перед получением соскоба вводят 1-2 капли анестетика, например, пропаракаина гидрохлорида или другого, имеющегося и разрешенного к применению для этих целей в установленном порядке.
Двумя-тремя короткими резкими движениями в одном направлении с помощью специального стерильного шпателя собирают соскобы с конъюнктивы. При проведении манипуляции глаз должен быть открыт.
Внимательно следят за тем, чтобы при сборе пробы не касаться ресниц.
Готовят, по меньшей мере, по 2 мазка из каждого глаза, нанося материал на чистое обезжиренное предметное стекло круговыми движениями на площадь диаметром 1 см.
Фиксируют мазки в течение 5 мин в 95%-м метиловом спирте, находящимся в специальной, плотно закрывающейся емкости.
Немедленно передают в лабораторию пробирки с зондами-тампонами и стекла с мазками.
6.3.2. Бактериальный кератит. Накануне, за 6-8 ч (ночь), у больных в стационаре отменяют все медикаменты и процедуры.
Получают 2 пробы с конъюнктивы, как описано в п.6.3.1, т.к. результаты их посева могут быть полезны для определения источника контаминации роговицы (одну пробу используют при подозрении на наличие грибковой инфекции).
При подозрении на наличие вирусной инфекции конъюнктивальный экссудат и материал, полученный соскобом, помещают в специальную транспортировочную среду для вирусов.
Проводят обезболивание, как указано в п.6.3.1.
Собирают 3-5 соскобов методом, описанным в п.6.3.1.
Помещают собранный материал в маленькую (5 мл) стерильную одноразовую пробирку с завинчивающейся пробкой или стерильную стеклянную с резиновой пробкой, наполненную средой.
Готовят 2-3 мазка на предметном стекле, и после высыхания фиксируют их, как описано в п.6.3.1.
Немедленно передают весь материал в лабораторию.
6.3.3. Бактериальный эндоофтальмит. Пробу жидкости стекловидного тела (1-2 мл) собирают путем тонкоигольной аспирации и получают образец при проведении витректомии.
Далее выполняют следующее:
6.3.4. Пресептальный целлюлит. Обрабатывают кожу 70%-м этиловым спиртом и 1-2%-м раствором йода или йодоформом или другим имеющимся дезинфектантом, разрешенным к применению в установленном порядке.
При отсутствии открытой раны для сбора материала прокалывают верхнее или нижнее веко.
При наличии открытой раны собирают пробу гнойного материала шприцем с иглой.
Готовят мазки на предметном стекле, как описано в п.6.3.1.
Переносят собранный материал в транспортировочную емкость со средами для анаэробов или, оставив в шприце, который, удалив из него воздух и сняв иглу, закрывают пробкой.
Собранный материал и мазки немедленно отправляют в лабораторию.
6.3.5. Орбитальный целлюлит. Собирают аспират из зоны по методике, изложенной ранее в п.6.3.2.
Собирают пробу с конъюнктивы и готовят мазки на предметном стекле, как в п.6.3.1.
Для доставки в лабораторию используют материалы, описанные в п.6.3.3.
Собирают у пациента пробы крови по методике, изложенной в п.6.1. Пробы крови, весь собранный материал передают в лабораторию.
6.3.6. Воспаление слезной железы (дакриоаденит).
Собирают гнойное содержимое, используя зонд-тампон, как в п.6.3.1.
Не пользуются методом аспирации иглой, чтобы не нарушить целость слезной железы.
Зонд-тампон и предметные стекла с мазками передают в лабораторию.
6.3.7. Воспаление слезного мешка (дакриоцистит). Получают пробу с конъюнктивы, как в п.6.3.1.
Массируют и надавливают на слезный мешок, чтобы получить пробу экссудата для посева и приготовления мазков или, используя другой метод, собирают экссудат шприцем с иглой.
Помещают собранную пробу экссудата в транспортировочные емкости, как это описано ранее, и доставляют в лабораторию.
6.3.8. Каналикулит. Прижимают внутреннюю часть века, чтобы получить гной.
Далее проводят работу по методикам, изложенным ранее в этом разделе.
При наличии в лечебно-профилактической организации специализированного отделения (клиники) все посевы производят у постели больного на питательные среды, полученные в лаборатории. Засеянный материал вместе с приготовленными мазками передают в лабораторию.
6.4. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах уха
6.4.1. При поражении наружного уха проводят обработку кожи 70%-м спиртом с последующим промыванием стерильным физиологическим раствором. Отделяемое из очага собирают на стерильный одноразовый зонд-тампон тубсера или пробирки с транспортировочной средой, или на тампон, вмонтированный в стерильную стеклянную пробирку, закрытую пробкой, со специальной средой или без нее. Тампон помещают в пробирку и доставляют в лабораторию.
6.4.2. При поражении среднего и внутреннего уха собирают пунктаты и другой материал, полученный во время операции. Пунктаты доставляют в лабораторию в закрытом шприце с предварительно удаленным воздухом. Образцы ткани - в транспортировочной емкости со средой для анаэробов, разрешенной к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке, или в стерильном одноразовом контейнере с завинчивающейся крышкой. Возможно использование стерильной стеклянной пробирки, закрытой стерильной резиновой пробкой.
6.4.3. Тимпаноцентез барабанной перепонки проводят для микробиологической диагностики инфекций среднего уха только в случаях, если больной не отвечает на проводимую ранее терапию или при торпидном течении катарального среднего отита даже при визуальном отсутствии экссудата в выступающей крови (высевы из носоглотки положительны менее чем в 90% случаев).
Для получения пробы очищают наружный канал с помощью тампона, смоченного 70%-м этиловым спиртом, с последующей обработкой стерильным физиологическим раствором.
С помощью шприца собирают жидкость из барабанной полости. В лабораторию пробу доставляют в стерильном одноразовом контейнере с завинчивающейся крышкой или в закрытом шприце с предварительно удаленным воздухом.
Если барабанная перепонка повреждена, материал собирают зондом-тампоном с помощью зеркала. Тампон помещают в стерильную одноразовую пробирку (тубсер) или емкость с транспортировочной средой (допускается использование стерильной стеклянной пробирки со средой или без нее), и в таком виде доставляют в лабораторию.
6.5. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах дыхательных путей
6.5.1. Верхние дыхательные пути. При подозрении на наличие у больного дифтерии, коклюша, хламидиоза, микоплазмоза, легионеллеза, гонореи, до доставки пробы информируют работников лаборатории, чтобы они подготовились к анализу такого вида материала.
6.5.1.1. Пробу со слизистых передних отделов полости носа собирают одним стерильным зондом-тампоном, вмонтированным в стерильную одноразовую пробирку (тубсер) или специально вмонтированным в стерильную стеклянную пробирку:
Пробы, полученные таким способом, полезны для определения носительства золотистого стафилококка у медицинских работников, наличия возбудителей внутрибольничной инфекции, а также для характеристики дисбиотических нарушений слизистых верхних дыхательных путей при комплексном клиникоиммуномикробиологическом обследовании пациентов, проводимом в научно-практических лабораториях.
При наличии в полости носа очагов воспалений или изъязвлений отдельным тампоном собирают материал из очага (очагов).
6.5.1.2. Аспираты из носоглотки собирают для определения носительства стрептококка пиогенного, менингококка, возбудителей дифтерии и коклюша, а также при проведении эпидемиологических исследований антимикробной резистентности S. pneumoniae и Н. influenzae:
6.5.1.3. Мазок из носоглотки. Материал собирают для определения носительства менингококка и диагностики коклюша.
Осторожно вращательными движениями по нижнему носовому ходу поочередно в обе ноздри вводят в носоглотку зонд-тампон хлопковый, вискозный или с алгинатом кальция. Одновременно крылья носа прижимают к тампону и носовой перегородке для более плотного его контакта со слизистой оболочкой.
Помещают тампон в стерильную пробирку и доставляют в лабораторию.
6.5.1.4. Назальный смыв используют для определения наличия не только бактериальной, но и преимущественно вирусной инфекции.
Предупреждают пациента, чтобы он не глотал при проведении процедуры.
Помещают голову пациента в положение вверх-назад под углом приблизительно 70°, вводят в каждую ноздрю по 5 мл стерильного физиологического раствора, пациент должен находиться в таком положении 3-5 с.
Для сбора материала опускают голову пациента вперед, чтобы жидкость вылилась из ноздрей в стерильный одноразовый контейнер или аспирируют жидкость введением резинового дренажа в каждую ноздрю.
Помещают равный объем смыва в емкость с транспортировочной средой для вирусов или доставляют эту порцию в стерильном одноразовом контейнере.
6.5.1.5. Пунктат пазухи. Используя методику аспирации шприцем, специально подготовленный опытный врач или отоляринголог получает материал из верхнечелюстной фронтальной или других пазух. Содержимое шприца помещают в емкость с транспортировочной средой для анаэробов или в стерильную пробирку с тиогликолевой средой. Можно оставить материал в шприце и, закрыв его стерильной резиновой пробкой, доставить в лабораторию.
6.5.1.6. Получение пробы со слизистой глотки (зева).
Не допускается собирать материал из глотки (зева) при воспаленном надгортаннике, так как проведение процедуры может привести к серьезной респираторной обструкции.
При взятии пробы со слизистой зева (глотки) не касаются тампоном слизистых щек, языка, десен, губ, а также не собирают слюну, так как этот материал характеризует слизистые ротовой полости, то есть верхний отдел желудочно-кишечного тракта.
Мазок из зева (глотки) собирают натощак или через 3-4 ч после приема пищи. Перед взятием пробы больной должен прополоскать рот теплой кипяченой водой.
Для получения пробы используют стерильный шпатель или тампон: извлекают вискозный тампон из стерильной одноразовой пробирки (тубсера) или используют приготовленный в лаборатории тампон, вмонтированный в стерильную стеклянную пробирку. Использование зонда-тампона с вискозной головкой предпочтительнее, т.к. вискоза адсорбирует меньше жидкости и больше клеточного материала.
Одной рукой прижимают язык больного стерильным шпателем.
Другой рукой собирают материал, поочередно обрабатывая тампоном правую миндалину, правую небную дугу, левую миндалину, левую небную дугу, язычок, на уровне язычка касаются тампоном задней стенки глотки.
Пробы, полученные таким способом, полезны для определения наличия возбудителя внутрибольничной инфекции, а также для характеристики дисбиотических нарушений слизистых верхних дыхательных путей при комплексном клинико-иммуномикробиологическом обследовании пациентов, проводимом в научно-практических лабораториях.
При наличии очагов воспалений или изъязвлений на слизистой относятся к сбору пробы особенно внимательно и собирают отдельным тампоном дополнительно материал из очага (очагов).
Помещают тампон в стерильную одноразовую или стеклянную пробирку и доставляют в лабораторию.
6.5.1.7. При подозрении на дифтерию информируют работников лаборатории, указав диагноз в направлении.
В случаях наличия респираторного патологического процесса одновременно собирают материал со слизистых носоглотки и глотки по методикам, представленным ранее.
Если подозревают кожную форму дифтерии, собирают материал с кожи, а также со слизистых зева (глотки) и носоглотки и все пробы доставляют в лабораторию.
6.5.2. Нижние дыхательные пути. Микробиологическая диагностика воспалительных процессов в нижних дыхательных путях представляет серьезные трудности, т.к. в процессе сбора проба может быть контаминирована микроорганизмами, обсеменяющими верхние дыхательные пути. Эта экологическая ниша достаточно обильно обсеменена условно-патогенными микробами, особенно при наличии дисбактериоза (качественного - видовой состав и/или количественного - концентрация присутствующих видов в КОЕ/мл у ослабленного и/или иммунокомпрометированного контингента обследуемых).
По этой причине пробы материала из нижних дыхательных путей собирают особенно тщательно для получения корректной информации об этиологическом агенте (агентах). При использовании инвазивных методов для сбора пробы (если это происходит не во время операции) применяемые инструменты проходят через верхние дыхательные пути, и появляется реальная возможность обсеменения более глубоких локусов микроорганизмами - обитателями верхних дыхательных путей.
6.5.2.1. Мокрота.
Свободно отделяемая (отхаркиваемая) мокрота - предпочтителен утренний сбор.
Перед сбором пробы пациент, если это возможно, должен почистить зубы и сполоснуть рот и горло теплой кипяченой водой, если пациент не в состоянии сделать это сам, то туалет его ротовой полости осуществляют медицинские работники.
Предупреждают больного, чтобы он не собирал в контейнер слюну или носоглоточное отделяемое.
Пробу мокроты, полученную в результате глубокого кашля, собирают в специальный стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в специальным образом подготовленную стерильную стеклянную банку.
Пробу мокроты передают в лабораторию.
Индуцированная мокрота (рекомендуется преимущественно при подозрении на Mycobacterium tuberculosis и Pneumocystis yiroveci) - предпочтителен утренний сбор.
Перед сбором пробы пациент, если это возможно, должен почистить зубы и сполоснуть рот и горло теплой кипяченой водой; если пациент не в состоянии сделать это сам, то туалет его ротовой полости осуществляет медицинский персонал.
До проведения процедуры смачивают чистую зубную щетку теплой кипяченой водой и проводят ею по слизистой обеих щек, языку и деснам.
Активно споласкивают рот пациента теплой кипяченой водой.
Используя ингалятор, дают больному проглотить 20-30 мл 3-10%-го стерильного физиологического раствора.
Собирают индуцированную мокроту в специальный стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную стеклянную банку, подготовленную соответствующим образом.
Передают пробу в лабораторию.
Одновременно с пробой мокроты в лабораторию следует отправить пробу из глотки (зева), собранную после проведенного туалета полости рта и непосредственно перед сбором мокроты, свободно отделяемой (отхаркиваемой) или индуцированной.
6.5.2.2. Аспираты из трахеостомы и эндотрахеальные. Трахеостома колонизируется микроорганизмами уже через 24 ч после интубации пациента, вследствие чего результаты культурального исследования имеют низкую клиническую значимость. Учитывая изложенное, результаты посевов, полученные у интубированных больных, необходимо постоянно сравнивать с клиническими данными (например, лихорадка или появление инфильтратов на рентгене).
Пробы смыва с бронхов или бронхоальвеолярного лаважа собирают, если это возможно, до получения проб соскобов или биопсийного материала. Правило продиктовано необходимостью избежать избытка крови в получаемой жидкости, т.к. кровь может изменить концентрацию клеточных и неклеточных компонентов пробы и оказать влияние на результат микробиологического анализа.
Пробу-аспират собирают в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную стеклянную емкость, смонтированную соответствующим образом, или в стерильную одноразовую стеклянную пробирку с пробкой, или доставляют в лабораторию в закрытом шприце с удаленным воздухом.
6.5.2.3. Пробы, полученные с использованием бронхоскопа. Бронхоальвеолярный лаваж (образец выбора), смыв с бронхов (низкая чувствительность при диагностике пневмоний), соскоб с бронхов (более значим, чем смыв), образцы транстрахеальной биопсии получают введением бронхоскопа трансназально или трансорально неинтубированному больному или через эндотрахеальную трубку - у интубированного.
Для получения пробы смыва с бронхов или бронхоальвеолярного лаважа:
Для получения пробы соскоба с бронхов:
Для получения трансбронхиального биоптата собирают пробу через биопсийный канал бронхоскопа и, поместив ее в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой с небольшим количеством (1-2 мл) небактериостатического (официнального) физиологического раствора или в пробирку с тиогликолевой средой, плотно закрытую резиновой пробкой, передают в лаборатори
ю.
6.5.2.4. Пробы аспирата легких. Для сбора пробы иглу через грудину вводят в инфильтрат легкого под контролем сканнера* компьютерного томографа. Материал аспирируют из очага воспаления. Если имеется большой инфильтрат или их несколько, необходимо получить несколько проб из соответствующих очагов или несколько проб из одного большого очага. В лабораторию материал передают в транспортировочном контейнере со средой для анаэробов или в стеклянной пробирке с тиогликолевой средой, или в завинчивающемся одноразовом контейнере.
6.6. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах
мочеполовой системы
6.6.1. Пробы мочи.
6.6.1.1. Общие правила сбора проб:
очи.
6.6.1.2. Сбор пробы мочи у женщин при естественном мочеиспускании.
Используют среднюю порцию, т.к. первый пассаж мочи должен удалить комменсалов, возможно находящихся в уретре. Проба, собранная при следующих пассажах, должна быть свободна от загрязнения. Достоверность положительных результатов такого материала составляет 80% при сборе одной пробы, 90% - при двух последовательных и 100% - при трех, если все пробы дают одинаковые результаты.
Медицинский работник, собирающий пробу, должен вымыть руки с мылом, сполоснуть водой, высушить. Если пробу собирает сам пациент, ему подробно объясняют, как это делают, с учетом изложенной выше подготовки, и предупреждают о том, что может произойти, если он нарушит правила:
6.6.1.3. Сбор пробы мочи у мужчин при естественном мочеиспускании.
У мужчин для микробиологического исследования требуется одна порция мочи, т.к. вероятность контаминации у них существенно меньше, чем у женщин.
Собирающий пробу должен вымыть руки с мылом, сполоснуть водой, высушить. Если пробы собирает сам пациент, ему необходимо детально объяснить, как это делают, с учетом изложенной ниже подготовки, и предупредить о том, что может произойти при нарушении правил:
6.6.1.4. Сбор пробы мочи у новорожденных и маленьких детей при естественном мочеиспускании.
Медицинский работник, собирающий пробу, должен вымыть руки с мылом, сполоснуть водой, высушить. Если пробу собирает мама (родственники), ей необходимо подробно объяснить, как это делают, с учетом изложенной ниже подготовки, и предупредить о том, что может произойти, если будут нарушены правила:
Дальнейшие этапы сбора пробы проведите так же, как описано ранее для дев
очек.
6.6.1.5. Сбор пробы из участка подвздошной кишки, использованной для создания искусственного пузыря, выполняют только при необходимости для назначения соответствующей терапии, например, при гипертермии или органическом недомогании:
6.6.1.6. Сбор пробы катетером у женщин допускается только в крайнем случае, т.к. очень велика возможность инфицирования пациентки, а также пробы в процессе введения катетера. Этот способ получения мочи у мужчин и женщин допускается:
Перед катетеризацией, если мочевой пузырь заполнен, пациент должен, насколько возможно, его освободить, т.к. жидкость снизит концентрацию микробов в пробе.
Далее проводят обработку наружных половых органов, а также область промежности и заднего прохода, как это указано ранее.
Вводят стерильный катетер в мочевой пузырь.
Собирают вначале из катетера 15-30 мл мочи в специальную посуду для утилизации.
Собирают среднюю или последнюю порции мочи в специальный стерильный одноразовый контейнер или специально смонтированную стерильную стеклянную посуду и доставляют пробу в лабораторию, внимательно следя за тем, чтобы не замочить газопроницаемые целлюлозные или ватно-марлевые пробки.
Следует иметь в виду, что катетер Фоля не подвергают исследованию, т.к. обнаруженный в этих случаях рост характеризует микрофлору дистальной области уретры.
6.6.1.7. Сбор пробы надлобковой пункцией мочевого пузыря проводят при отсутствии эффекта терапии инфекции мочевых путей, при подозрении на наличие инфекции у взрослых с вариабельными результатами в рутинных исследованиях, а также у пациентов, не контролирующих мочеотделение (пожилые, новорожденные и дети младшего возраста).
Перед пункцией пациент, если это возможно, должен освободить пузырь, т.к. имеющаяся в нем жидкость снижает количество микроорганизмов.
Следует побрить и продезинфицировать кожу над лобком или тщательно продезинфицировать без бритья.
Через разрез в эпидермисе шприцем с иглой аспирируют мочу (10-15 мл) из пузыря и передают в лабораторию в закрытом шприце без иглы или в транспортировочном контейнере со средой для сохранения анаэробов или в тиогликолевой среде.
6.6.1.8. Сбор пробы с использованием цистоскопа - билатеральная катетеризация мочеточника - полезен для определения очага инфекции в мочевыводящих путях.
Перед проведением цистоскопии пациент должен освободить заполненный мочевой пузырь.
Обрабатывают наружные половые органы, области промежности и заднего прохода, как указано ранее.
Вводят цистоскоп в мочевой пузырь и собирают 5-10 мл мочи в специальный стерильный одноразовый контейнер или стерильную стеклянную посуду.
Маркируют контейнер или посуду символом КМП - катетерная моча пузыря, затем орошают пузырь небактериостатическим физиологическим (официнальным) раствором.
После орошения пузыря и введения катетера собирают истекающую жидкость, держа концы обоих катетеров над открытым стерильным одноразовым контейнером или специальными стерильными стеклянными емкостями.
Маркируют емкости символом ПЖП - промывная жидкость пузыря.
Проводят мочеточниковые катетеры к среднему отделу каждого мочеточника или почечных лоханок без дополнительного введения жидкости; открывают цистоскоп, чтобы освободить мочевой пузырь.
Не используют для анализа первые 5-10 мл мочи из каждого катетера в мочеточнике.
Собирают 4 последующих пары проб (5-10 мл каждая) прямо в стерильный одноразовый контейнер или соответствующие стерильные специальные емкости.
Маркируют емкости с материалом символами ПП-1 - правая почка, ЛП-1 - левая почка и т.д. Все пробы передают в лабораторию на посев.
6.6.2. Пробы при воспалительных процессах мочеполовых органов у женщин. На ценность результатов микробиологического анализа проб из гениталий в плане выявления этиологического агента воспалительного процесса основное влияние оказывают детали, обнаруженные гинекологом при осмотре пациентки; отдел мочеполовой системы, из которого получена проба; качество собранной пробы. Это обусловлено наличием нормальной микрофлоры гениталий и изменениями в ее составе, происходящими в течение жизни женщины.
Для получения полноценного материала из шейки матки рекомендуется использовать одноразовый стерильный инструментарий, например, шпатель Айре и специальную щеточку - cervix brush; для беременных - accelon combi и cervisoft; для женщин в менопаузе и после конизации шейки матки - cytobrash plus cell collector или скринет, представляющие собой щеточки с множественными щетинками, расположенными по спирали.
Для получения проб со слизистых уретры, влагалища (заднего свода), цервикального канала также рекомендуется использовать одноразовый стерильный инструментарий, например: уретральный зонд - пропиленовый зонд с синтетическим ворсом (вискоза или дакрон), а также специальные щеточки - cervix brush и vola brush.
6.6.2.1. Сбор проб из влагалища. Для объективизации наличия воспалительного процесса во влагалище и выявления этиологического агента не допускается посылать в лабораторию материал, собранный из его переднего свода, т.к. эта проба, как правило, отражает только обсемененность промежности.
Материал для анализа получают до проведения мануального исследования.
Для сбора пробы используют 2 стерильных зонда-тампона или тубсера.
После введения зеркала пробу собирают одним стерильным зондом-тампоном или тубсером (стерильным зондом-тампоном, вмонтированным в пробку стерильной одноразовой пробирки), допускается также использование зондов-тампонов, вмонтированных в стерильные стеклянную или завинчивающуюся одноразовые пробирки; материал собирают со слизистой заднего свода или с ее патологически измененных участков. Зонд-тампон помещают в стерильную пробирку (тубсер) для доставки в лабораторию. Вторым стерильным зондом-тампоном (тубсером) собирают пробу и готовят мазки на чистом обезжиренном стекле для исключения или подтверждения наличия бактериального вагинита.
Более информативны пробы вагинального секрета, полученные с помощью стерильных одноразовых калиброванных петли или пипетки, материал из которых переносят в стерильные одноразовую или стеклянную пробирки для доставки в лабораторию.
Мазки высушивают на воздухе и, поместив в стерильные чашки Петри, доставляют в лабораторию.
6.6.2.2. Сбор проб из цервикального канала. Следует иметь в виду, что из проб цервикального канала, как правило, выделяется существенно меньший спектр микроорганизмов, чем из влагалища, что является следствием различий в составе эпителия и рН этих экониш.
После обнажения шейки матки в зеркалах тщательно очищают шейку от секретов вагины и слизи с помощью ватного тампона, смоченного стерильным физиологическим раствором или стерильной водой. После этого щеточку (стерильный зонд-тампон, зонд-тампон тубсера или зонд-тампон транспортного коллектора со средой) осторожно вводят в цервикальный канал на глубину 1,0-1,5 см, не касаясь стенок влагалища. Вращая любым из перечисленных выше инструментов несколько раз вокруг оси, захватывают материал - клетки, экссудат - по периметру цервикального канала. Переносят материал в стерильные одноразовую или стеклянную пробирки и доставляют в лабораторию.
Для определения наличия гонококков необходимо собрать материал на 3 тампона: из цервикального канала, уретры, ануса. Наилучшие условия для сохранения гонококков с целью их последующего высева обеспечивает использование специальных транспортировочных пробирок со средами с активированным углем (обеспечивают переживание гонококков до 48 ч и более). Отдельную пробу собирают для определения наличия хламидий: готовят мазки на предметном стекле; материал, собранный зондом-тампоном, помещают в емкости с транспортировочной средой для хламидий.
6.6.2.3. Сбор проб из полости матки. Правильное взятие материала из матки может быть выполнено только при использовании специальных инструментов типа шприца-аспиратора с покрытием на зонде. После прохождения зондом цервикального канала в полости матки раскрывают наружную оболочку зонда и набирают отделяемое в шприц. Закрывают наружную оболочку и выводят зонд из матки. Материал из шприца переносят в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или стерильную пробирку (одноразовую или стеклянную) и доставляют в лабораторию.
6.6.2.4. Сбор пробы из уретры. Собирают материал через 1 или 2 ч после освобождения мочевого пузыря - мочеиспускания.
Стимулируют образование отделяемого легким массажем уретры через влагалище.
Собирают образовавшееся отделяемое стерильным зондом-тампоном.
Помещают зонд-тампон в тубсер или стерильную одноразовую пробирку с завинчивающейся пробкой или в стеклянную - с газопроницаемой пробкой и передают материал в лабораторию.
Если описанным выше способом не удалось получить отделяемое, промывают наружную уретру бактерицидным мылом, споласкивают теплой кипяченой водой, вводят стерильный зонд-тампон на 2-4 см в эндоуретру, осторожно поворачивают его несколько раз вокруг оси и оставляют в уретре на 1-2 с, извлекают тампон, помещают в стерильную емкость (см. выше) и доставляют материал в лабораторию.
6.6.2.5. Сбор пробы с наружных половых органов. Очищают поверхность очага воспаления стерильным физиологическим раствором, если на ране образовалась корочка, удаляют ее.
Проводят выскабливание повреждения до появления серозной жидкости.
Удаляют жидкость и остатки ткани стерильной марлевой салфеткой, стараясь избежать кровотечения.
Прижимают основание раны до тех пор, пока не появится прозрачная жидкость.
Аспирируют жидкость шприцем с иглой N 26-27.
Прикасаются к жидкости в ране стерильным предметным стеклом, готовят мазок, фиксируют, закрывают покровным стеклом (для определения наличия Treponema pallidum).
Вскрывают везикулу и собирают жидкость стерильным зондом-тампоном из транспортировочной емкости со средой для вирусов.
С помощью стерильного скальпеля соскребают основание открытой везикулы, а затем энергично протирают его стерильным тампоном из транспортировочной емкости со средой для вирусов.
Аспират в закрытом шприце с удаленной иглой, предметные стекла и материал в емкостях для вирусов передают в лабораторию.
6.6.2.6. Сбор проб фекалий с помощью ректального тампона. Пробу, собранную с помощью ректального тампона, используют преимущественно для объективизации диагноза и выделения возбудителя гонореи, герпеса, дизентерии и анального носительства пиогенного стрептококка.
Вводят кончик стерильного зонда-тампона на 2,5-3,0 см за анальный сфинктер.
Осторожно вращая тампон вокруг оси, собирают материал с крипт ануса и так же осторожно извлекают тампон.
Помещают тампон в стерильную одноразовую пробирку (тубсер) или в транспортировочную емкость с агаризованной средой без угля или в стерильную стеклянную пробирку; используют транспортировочные емкости со средами для сохранения вирусов или стерильную пробирку с забуференным физиологическим раствором с глицерином.
Для получения доступа к полной версии без ограничений вы можете выбрать подходящий тариф или активировать демо-доступ.