Методические указания МУ 3.2.1043-01 Профилактика токсокароза.
МУ 3.2.1043-01
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
3.2. ПРОФИЛАКТИКА ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
ПРОФИЛАКТИКА ТОКСОКАРОЗА
Дата введения 2001-10-01
УТВЕРЖДАЮ Главный государственный санитарный врач Российской Федерации - Первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко 28 мая 2001 г.
1. Назначение и область применения
1.1. Настоящие методические указания определяют порядок организации и осуществления комплекса медико-санитарных, противоэпидемических, ветеринарно-санитарных, гигиенических и других мероприятий, направленных на профилактику токсокароза.
1.2. Методические указания предназначены для специалистов учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы, а также могут использоваться территориальными органами исполнительной власти и структурами жилищно-коммунального хозяйства, деятельность которых направлена на осуществление профилактических мер по охране здоровья населения и животных.
2. Нормативные ссылки
2.1. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ.
2.2. Постановление Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании" от 24 июля 2000 г. N 554.
2.3. СанПиН 3.2.569-96* "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации".
2.4. СанПиН 3.1/3.2.558-96* "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний".
3. Термины и определения
Обеззараживание - комплекс мероприятий по уничтожению возбудителей инфекционных и инвазионных болезней в различных компонентах окружающей среды.
Дезинвазия - уничтожение возбудителей паразитарных болезней: яиц и личинок гельминтов, цист и ооцист кишечных патогенных простейших, яиц клещей в различных компонентах окружающей среды.
Дегельминтизация - система лечебно-профилактических мероприятий, направленная на уничтожение гельминтов на всех стадиях их развития как в организме человека, так и животных.
4. Актуальность проблемы
Возбудители гельминтозов домашних животных (собак и кошек), способные в миграционной (ларвальной) стадии паразитировать у человека, вызывают заболевание, получившее название синдрома "larva-migrans", которое характеризуется длительным рецидивирующим течением и полиорганными поражениями аллергической природы. Особенно страдают от этой инвазии дети.
Число больных токсокарозом со времени введения государственного статистического наблюдения (1991 г.) увеличилось с 15 до 641 случая, в т.ч. среди детей - с 9 до 447 случаев (1999 г.). Рост заболеваемости отмечается ежегодно, особенно в сельской местности среди детей. Так, в 1998 г. общая заболеваемость по стране на 100 тыс. населения составила 0,3; детей в городах - 1,3; детей в сельской местности - 0,9. В 1999 г. - 0,4; 1,5; 1,8 соответственно.
Наибольшее число заболевших токсокарозом зарегистрировано на административных территориях Центрального, Уральского, Западно-Сибирского и Дальневосточного районов. Высок уровень заболеваемости населения в Еврейской автономной области (9,9), Республике Алтай (3,5), Удмуртской Республике (3,4), Тульской (2,7), Новгородской (1,9) областях, Чувашской Республике (1,9), Кемеровской (1,9), Пермской (1,8) и Сахалинской (1,8) областях при среднефедеративном показателе 0,33 на 100 тыс. населения.
Проблема токсокароза обусловлена широкой циркуляцией возбудителя в природной среде и отсутствием надлежащих мер по дегельминтизации собак и кошек.
Для выявления больных токсокарозом используется иммуноферментная тест-система "Тиаскар" производства "Вектор-Бест", определяющая антитела к антигенам токсокар, пригодная также для проведения скрининговых массовых иммуноэпидемиологических исследований.
По данным лаборатории ИМПиТМ им. Е.И.Марциновского среди лиц с клинико-эпидемиологическими признаками токсокароза ("группа риска") антитела к токсокарам в серологических реакциях в 1998 г. выявлялись у взрослых в 21,3%, у детей - в 23,5%. При серологическом обследовании этой же группы лиц, проведенном в сезон, исключающий наличие ложноположительных результатов, связанных с присутствием в сыворотке крови антител к антигенам аскарид (январь-март 1997, 1998, 1999 гг.), антитела к токсокарам в среднем выявлялись в 23-39% (в 20,5-48,5% - у взрослых и в 24,7-46,8% - у детей).
Следует учитывать, что истинная заболеваемость токсокарозом в Российской Федерации значительно выше официального показателя статистического наблюдения. Это связано с недостаточной информированностью врачей, в первую очередь педиатров, об особенностях клинической картины заболевания и возможностях лабораторной диагностики токсокароза. Зачастую токсокароз проходит под различными диагнозами: аллергоз, хроническая пневмония, дерматит и пр.
Данные по уровню зараженности собак и кошек токсокарами, а также обсемененности объектов окружающей среды яйцами возбудителя свидетельствуют о необходимости широкого внедрения серологических методов диагностики токсокароза, которые входят в номенклатуру исследований микробиологических лабораторий центров Госсанэпиднадзора 1-5 уровней: республиканского, краевого, областного и городского с районным делением.
5. Этиология токсокароза
Возбудитель токсокароза относится к группе круглых червей Nematoda, отряду Spirurida, подотряду Ascaridata, семейству Anisakidae, роду Тохосага.
T.canis и T.leonina обычно паразитируют у разнообразных представителей семейства псовых (собак, лисиц, песцов), T.mystax - у плотоядных семейства кошачьих. Взрослые паразиты локализуются в кишечнике и желудке облигатных хозяев. Интенсивность инвазии у животных может достигать сотни особей.
T.canis - раздельнополые нематоды. Длина самки - 9-18 см, самца - 5-10 см. Хвостовой конец самца загнут, имеет конусоидные придатки и 2 спикулы длиной около 0,8 мм. Хвостовой конец самки прямой, отверстие вульвы располагается в передней половине тела. Яйца токсокар почти круглой формы, размером 65-75 мкм. Наружная оболочка яйца толстая, плотная, мелкобугристая. Цвет оболочки от светло-коричневого до темно-коричневого. Внутри незрелого яйца располагается темный бластомер, заполняющий почти все яйцо. В зрелом яйце располагается живая личинка.
Продолжительность жизни взрослых особей T.canis - 4-6 мес. В сутки самка выделяет более 200 тыс. яиц. Яйца выделяются незрелыми и неинвазионными. Дальнейшее развитие и созревание яиц происходит во внешней среде (почва, песок). К группе риска можно отнести детей в возрасте 1-6 лет, играющих со щенками в песочницах, а также лиц, склонных к геофагии.
В организме человека из яиц токсокар, попавших в желудок, а затем в тонкий кишечник, вылупляются личинки, которые лимфо- и гематогенно мигрируют в сосуды печени, где часть личинок оседает, инцистируется. Остальные проходят через печень, попадают в нижнюю полую вену, затем правое сердце и капиллярную сеть легких, где большинство оседает. Прошедшие через легкие личинки попадают в большой круг кровообращения и разносятся в различные органы и ткани.
Личинки токсокар могут сохранять жизнеспособность многие годы, периодически, под влиянием каких-либо факторов, возобновляя миграцию и обусловливая тем самым рецидивы заболевания.
Развитие T.mystax и T.leonina происходит по аналогичной схеме.
6. Эпидемиология токсокароза
Эпидемический процесс
Человек не может быть источником инвазии при токсокарозе, т.к. в его организме не развиваются половозрелые особи паразита. Для токсокар человек служит резервуарным или паратеническим хозяином, что можно рассматривать как "экологический тупик".
Эпизоотический процесс
Источником инвазии для человека в синантропном очаге являются кошки, собаки, в природном очаге - дикие представители семейства кошачьих (Felidae) и псовых (Canidae).
Основные пути заражения кошек и собак токсокарами включают:
- внутриутробное заражение через плаценту личинками;
- заглатывание живых личинок щенками с молоком кормящей собаки;
- заглатывание инвазионных личинок с тканями паратенических хозяев;
- заглатывание яиц токсокар с пищей, водой, почвой.
Наличие нескольких путей передачи возбудителя токсокароза - причина очень высокой пораженности и огромного значения собак в качестве источника инвазии для человека.
Экология почвенной популяции токсокар
Собаки и кошки выделяют в окружающую среду яйца токсокар, которые созревают в почве до инвазионной стадии.
Оптимальными для развития яиц являются глинистые влагоемкие почвы, температура 23-30 °С, относительная влажность воздуха - 85%, почвы - выше 20%. При этих условиях личинка в яйце развивается за 5-8 сут. Длительность развития личинок до инвазионной стадии определяется, главным образом, температурой почвы на глубине 5-10 см, где концентрируется основная масса яиц. Нижний температурный порог развития токсокар - 10-13 °С, при температуре 37 °С процесс отмирания яиц в значительной мере ускоряется, и основная масса их погибает в течение 7 сут. При температуре 55 °С яйца погибают за несколько минут. Для развития яиц до инвазионной стадии требуется 160-180 градусо-суток. При среднесуточной температуре 13-18 °С процесс развития яиц занимает 36 сут, а при 25 °С - около 15 сут. Отмирание начинается при температуре ниже минус 15 °С. Минимальная относительная влажность почвы для развития яиц токсокар составляет 5-8%. Развитие яиц - фотозависимый процесс, яйца не могут успешно развиваться в темноте, однако прямые солнечные лучи оказывают на них губительное действие.
В средней полосе Российской Федерации яйца могут сохраняться жизнеспособными в почве в течение всего года, хорошо перезимовывая под снегом. Период развития яиц в почве совпадает с периодом установления оптимальных параметров температуры и влажности и длится около 5 мес (с мая по сентябрь) с небольшими сдвигами в отдельных регионах. Созревшие яйца сохраняются в почве в жизнеспособном состоянии в течение нескольких лет.
В квартирных условиях яйца токсокар могут развиваться и сохранять жизнеспособность круглогодично. Инвазионные яйца обнаруживаются на шерсти кошек и собак. Особую роль в распространении токсокароза играют кошки, имеющие более тесный контакт с людьми (например, котята и дети).
Пути и факторы передачи возбудителя токсокароза
Для токсокароза характерен пероральный путь заражения (чаще контаминационный, реже алиментарный, а также гео- и копрофагия). Сезон заражения людей продолжается в течение всего года, однако максимальное число заражений приходится на летне-осенний период, когда число яиц в почве и контакт с нею максимальны.
Пораженность собак токсокарозом практически во всех районах очень высокая, до 40-50% и выше, в сельской местности может достигать 100%. Наибольшая пораженность отмечается у щенков 1-3-месячного возраста.
В крупных городах число собак превышает 100 тыс. В г.Москве их насчитывается более 250-300 тыс., а объем их фекалий составляет ежедневно до 54-81 т.
Санитарно-паразитологическими исследованиями установлено, что обсемененность почвы яйцами токсокар колеблется от 1-3 до 50-60% в разных регионах с интенсивностью инвазии 1-10 яиц на 100 г почвы. Обсемененность почвы в сельских населенных пунктах обычно выше, чем в городах. Особое значение имеет загрязненная почва рекреационных зон крупных городов.
Контакт с почвой
Обсемененность почвы яйцами токсокар сама по себе не имеет решающего значения в передаче возбудителя токсокароза, если человек слабо контактирует с ней. Следует принимать во внимание профессиональный контакт, например, водителей, автослесарей, рабочих коммунального хозяйства, занимающихся уборкой улиц, отловом безнадзорных животных, а также ветеринаров, которые заражаются через фекалии, почву, шерсть животных и предметы ухода за ними, обсемененные яйцами токсокар.
Особое значение в передаче возбудителя токсокароза является привычка пробовать или поедать частицы почвы (геофагия), особенно распространенная среди детей, но встречающаяся и среди взрослых. В таком случае передача возбудителя токсокароза происходит практически прямым, геооральным путем без участия промежуточных факторов, что ведет к массивному заражению и выраженным клиническим последствиям.
Значение бытового контакта с почвой в заражении яйцами токсокар многократно доказано более высокой пораженностью токсокарозом владельцев приусадебных, дачных, земельных участков, огородов, а также во дворах домов населенных пунктов, где происходит выгул собак. Возможна передача яиц токсокар с овощами и столовой зеленью, в смывах с которых яйца токсокар обнаруживаются с частотой до 3% от числа исследованных проб.
К группам риска в отношении заражения токсокарозом относятся:
- дети 3-5 лет, интенсивно контактирующие с обсемененной яйцами токсокар почвой и животными;
- лица определенных профессий: ветеринары, работники питомников для собак, цирков, зоопарков, автоводители, автослесари, рабочие коммунального хозяйства, продавцы овощных магазинов и ларьков;
- умственно отсталые и психически больные люди со склонностью к копро- и геофагии и низким уровнем гигиенических навыков, а также психически нормальные люди с привычкой копро- и геофагии;
- владельцы приусадебных участков, огородов, лица, занимающиеся охотой с собаками, владельцы домашних животных.
7. Мероприятия по профилактике токсокароза
Профилактика токсокароза является государственной проблемой. В решении ее должны принимать участие органы исполнительной власти, жилищно-эксплуатационные организации, станции по борьбе с болезнями животных, органы здравоохранения при участии и контроле учреждений санитарно-эпидемиологической службы.
7.1. Территориальные органы исполнительной власти (краевые, окружные, областные, городские, районные, поселковые) проводят:
- разработку нормативных документов по содержанию собак в населенных пунктах;
- контроль за неукоснительным соблюдением всех нормативных документов организациями и гражданами;
- разработку порядка взимания и размеров штрафов за нарушение законодательных актов;
- оказание содействия со стороны органов внутренних дел жилищно-коммунальным организациям по соблюдению гражданами и учреждениями "Правил содержания собак" и привлечению к административной ответственности за их нарушение.
7.2. Жилищно-эксплуатационные организации осуществляют:
- коррекцию численности собак и кошек в населенных пунктах;
- регистрацию и контроль за регистрацией собак и кошек;
- выделение и благоустройство на территории домовладений площадок для выгула собак;
- обеспечение надлежащего санитарного состояния площадок для выгула собак;
- информирование органов местного управления о наличии безнадзорных собак;
- регулярную замену песка в детских песочницах - 3 раза в год;
- санитарную очистку территорий населенных пунктов;
- санитарную очистку территорий домовладений, детских дошкольных учреждений, рекреационных зон и пр. - 3-4 раза в год.
7.3. Территориальные станции по борьбе с болезнями животных Минсельхоза России проводят:
- регистрацию и контроль за регистрацией и перерегистрацией собак и кошек;
- оформление ветеринарных свидетельств при продаже и транспортировании собак и кошек;
- контроль за выполнением ветеринарных требований владельцами собак и кошек;
- лабораторную диагностику токсокароза у животных;
- лечение инвазированных собак и кошек и плановую дегельминтизацию щенков;
- санитарно-гельминтологический контроль территорий содержания животных (ветлечебницы, клубы служебного собаководства и пр.), площадок для выгула собак;
- обеззараживание овицидными средствами территорий содержания животных (ветлечебницы, клубы служебного собаководства и пр.), площадок для выгула собак;
- санитарно-просветительную работу среди владельцев домашних животных, персонала питомника служебных собак и др.
7.4. Территориальные центры Госсанэпиднадзора осуществляют:
- регистрацию выявленных больных.
Медицинские работники, установившие диагноз "токсокароз", посылают экстренное извещение (форма 058/у) в территориальный центр Госсанэпиднадзора. В лечебно-профилактических учреждениях выявленные случаи заболеваний токсокарозом учитываются в журнале (форма 060/у). Все выявленные больные ставятся на диспансерный учет, на них заполняется учетная форма 30. Центры Госсанэпиднадзора представляют отчет о выявленных больных по форме 2 "Об инфекционных и паразитарных заболеваниях" по административной вертикали;
- анализ документации медицинских учреждений хирургического и терапевтического профиля, прозекториев с целью точного определения числа учтенных больных и числа обращений по поводу токсокароза.
С целью точного определения числа больных, числа обращений по поводу токсокароза госпитальный эпидемиолог ЛПУ и врач-эпидемиолог (паразитолог) ЦГСЭН должны ежеквартально проводить анализ медицинской документации ЛПУ: "Медицинская карта амбулаторного больного", "Медицинская карта стационарного больного" (форма 066/у), "Статистический талон для регистрации заключительных уточненных диагнозов" (форма 11025-2/у), операционный журнал, результаты исследований аутоптированного и биоптированного материалов;
- контроль за соблюдением санитарных правил содержания улиц, дворов, площадок для выгула собак и кошек и пр.;
- контроль за санитарной очисткой населенных пунктов в соответствии с МУ 2.1.7.730-99 "Гигиеническая оценка почвы населенных мест";
- серологические исследования в очагах токсокароза.
Для оценки степени эндемичности территории в отношении токсокароза проводят массовое сероэпидемиологическое обследование населения. Обследованием должно быть охвачено около 10% населения. Иммунологическое обследование проводят в различных группах населения (дети, взрослые, сельское, городское население, различные профессиональные группы).
Группы, в которых выявлены максимальные показатели серопозитивности, расцениваются как группы риска.
Показатели заражаемости определяют в константной группе по доле лиц, у которых впервые за изучаемый период (год) при повторном исследовании обнаружены специфические антитела.
Для определения времени риска заражения проводят повторные иммунологические обследования населения в разные сезоны года (весна, лето, осень, зима). Период, когда выявляется максимальная доля лиц, имеющих специфические антитела, расценивается как время риска;
- санитарно-гельминтологические исследования объектов окружающей среды.
С целью выяснения роли объектов окружающей среды в реализации эпидемического процесса, определения интенсивности эпизоотического процесса и риска заражения населения токсокарозом проводят санитарно-гельминтологические исследования почвы, воды, овощей, зелени, донных отложений, смывов с рук.
Выбор эпидемически значимых объектов для проведения лабораторных исследований определяет врач-эпидемиолог (паразитолог). Обследованию подлежат детские дошкольные учреждения (ДДУ), школы, школы-интернаты (песок в песочницах, почва на игровых площадках, у веранд, у входа, смывы с рук, вода бассейнов, вода питьевая, овощи, зелень); летние оздоровительные учреждения (питьевая вода, почва, песок, как в ДДУ, а также вокруг летних душевых установок, у стадиона, вода купален, песок и вода пляжей, овощи, зелень); детские игровые площадки (песок, почва); тепличные хозяйства (почва, вода поливная, овощи, зелень); объекты торговли (смывы с рук персонала, овощи, зелень); открытые водоемы (вода и песок в местах массового купания).
Забор проб и исследования проводят специалисты центров Госсанэпиднадзора.
Аналогичные мероприятия по эпидемиологическому обследованию в частных домовладениях и организациях проводят совместно с ветеринарной службой при выявлении пораженности собак.
По степени значимости исследованные объекты подразделяют на: опасные - обсемененные яйцами токсокар объекты окружающей среды, пользователи которых могут заразиться непроизвольно; условно опасные - обсемененные яйцами токсокар объекты, пользователи которых при соблюдении правил личной гигиены могут избежать заражения; не опасные - наименее связанные с жизнедеятельностью человека;
- эпидемиолого-эпизоотологическое районирование территорий по токсокарозу.
При составлении карт-схем районирования административных территорий по токсокарозу на основе результатов эпидемиолого-эпизоотологического надзора определяются не только зоны различной степени риска заражения, но и региональные особенности эпидемического и эпизоотического процессов при токсокарозе. Территории, представляющие наибольшую эпидемическую опасность, требуют особого внимания при организации и проведении профилактических мероприятий;
- санитарно-просветительную работу среди населения, особенно среди детей, педагогических и медицинских кадров; повышение общего информационного уровня работников лечебно-профилактических учреждений.
Критерии районирования территорий по токсокарозу
Эпидемиологические зоны риска | Заболеваемость на 100 тыс. населения | Серопозитивность населения (% от числа обследованных) | Зараженность собак (% от числа обследованных) | Паразитарное загрязнение почвы\ (% от числа исследованных проб) |
1. Высокий риск заражения | более 20,0 | более 20,0 | более 50,0 | более 10,0 |
2. Средний риск заражения | 1,0-20,0 | 6,0-20,0 | 20,0-50,0 | 1,0-10,0 |
3. Низкий риск заражения | до 1,0 | до 6,0 | до 20,0 | До 1,0 |
7.5. Лечение выявленных инвазированных проводят в условиях стационара (дневного стационара) врачи-инфекционисты или паразитологи.
Приложение 1
КЛИНИКА ТОКСОКАРОЗА
Выделяют висцеральную и глазную формы токсокароза
Висцеральная форма токсокароза
Клинические проявления токсокароза разнообразны, малоспецифичны, определяются интенсивностью инвазии, особенностями распределения личинок в органах и тканях, частотой реинвазии и особенностями иммунного ответа организма человека. У детей они, как правило, проявляются ярче, инвазия протекает тяжелее, чем у взрослых. Это объясняется, по-видимому, анатомо-физиологическими особенностями организма ребенка, в том числе формированием иммунного ответа на инвазию.
Клиническая симптоматика висцерального токсокароза малоспецифична и имеет сходство с таковой при острой стадии других гельминтозов.
В острой стадии у больных наблюдается лихорадка, для детей характерны выраженная лимфаденопатия, кожный синдром в виде различных высыпаний крапивницы, отеков Квинке, Wells-синдрома и др. Кожный синдром может сохраняться длительное время, являясь иногда основным клиническим проявлением болезни.
У детей характерно увеличение печени, часто и селезенки, выраженный различной степени легочный синдром, гиперэозинофильный лейкоцитоз.
Поражение легких - одно из наиболее ярких проявлений токсокароза, особенно у детей. На фоне лихорадки (от субфебрильной до гектической), иногда с ознобами, возникает боль в горле, кашель. В дальнейшем могут присоединиться симптомы острого бронхита, нередко обструктивного характера, развиться пневмония, тяжелые приступы удушья. Для токсокароза у детей характерным является упорный лающий кашель, особенно по ночам, часто заканчивающийся рвотой. Аускультативно определяются рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы.
Рентгенологически выявляются усиление легочного рисунка, картина пневмонии, часто определяются облаковидные "летучие" инфильтраты, что в сочетании с другими клиническими симптомами (лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, кожно-аллергический синдром, гиперэозинофильный лейкоцитоз) является основанием для диагноза синдрома Леффлера.
Симптомы поражения легких, особенно у детей, в виде часто рецидивирующих бронхитов, приступов удушья остаются длительно даже после стихания клинических проявлений инвазии. При сероэпидемиологических исследованиях установлено, что у больных бронхиальной астмой часто выявляются антитела к антигенам T.canis. Показано, что у 20% больных неинфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы, протекающей с гиперэозинофилией, выявляются антитела к токсокарозному антигену (иммуноглобулины классов G и/или Е).
Полагают, что больные токсокарозом с наследственной предрасположенностью к атопии, относятся к группе риска формирования бронхиальной астмы.
Легочный синдром у больных токсокарозом часто сочетается с абдоминальным, который проявляется болями в животе, расстройством стула, тошнотой, рвотой. Возможно развитие миокардита, панкреатита, поражение щитовидной железы, мышц и других органов. При миграции личинок токсокар в головной мозг развиваются симптомы поражения ЦНС: упорные головные боли, эпилептиформные приступы, парезы, параличи.
Наблюдается также умеренная анемия, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, высокий уровень IgE. При поражении печени отмечаются нарушения ее функции.
При УЗИ выявляются гипоэхогенные очаги в печени, иногда мелкие кальцинаты, изменения паренхимы поджелудочной железы, увеличение лимфоузлов в воротах печени и парааортальных, увеличение селезенки.
Хроническая стадия токсокароза протекает с выраженными в различной степени обострениями и ремиссиями. После острого периода инвазия длительно может протекать практически бессимптомно или субклинически. Обычно в хронической стадии даже в период ремиссии у детей сохраняется субфебрилитет, слабость, снижение аппетита, иногда потеря массы тела или замедленная ее прибавка, полилимфаденопатия, увеличение печени, иногда - кожно-аллергический синдром. Дети часто болеют острыми респираторными заболеваниями, наблюдаются повторные бронхиты, сохраняется гиперэозинофилия крови с колебаниями от 5-6 до 30-40%.
Инвазия может протекать остро, сопровождаясь яркой клинической симптоматикой, субклинически и бессимптомно, проявляясь лишь повышенным содержанием эозинофилов. Тяжелое течение токсокароза с диссеминацией возбудителя наблюдается при очень массивной инвазии, а также при нарушениях иммунной системы.
Глазной токсокароз
Поражения глаз при токсокарозе обычно бывают односторонними. Больные жалуются на снижение остроты зрения, в тяжелых случаях - вплоть до полной слепоты. В патологический процесс могут вовлекаться сетчатка, хрусталик, стекловидное тело и другие отделы глаз. Такие больные длительно наблюдаются с диагнозами хориоретинита неясной этиологии, может развиться катаракта, симптомы опухолевого процесса и др. Описаны случаи энуклеации глаза по поводу предполагавшейся опухоли, а при гистологическом исследовании тканей удаленного глаза выявлялись личинки токсокар. Наблюдаются также поражения параорбитальной клетчатки личинками токсокар. Клинически эти поражения могут протекать в виде периодически появляющихся или усиливающихся параорбитальных отеков. Из-за выраженного отека может развиться резкий экзофтальм.
Диагноз токсокароза устанавливается на основании клинической картины, гематологических изменений (гиперэозинофильный лейкоцитоз), эпидемиологического анамнеза (контакт с собаками, игра в песочнице, геофагия) и иммунологического исследования проб сыворотки крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Приложение 2
СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТОКСОКАРОЗА
Серологическая диагностика токсокароза связана с двумя патогенетическими фазами заболевания: миграцией личинок и их концентрацией в мышечной ткани. Обе фазы заболевания сопровождаются выделением специфических антител, зависящем от интенсивности инвазии, локализации возбудителя и иммунного статуса инвазированного.
В практическом здравоохранении для диагностики токсокароза используют реакцию иммуноферментного анализа (ИФА), разрешенную к применению Минздравом России, обладающую высокой чувствительностью и достаточной специфичностью при висцеральной локализации гельминта - 93,7 и 89,3% соответственно. Наличие ложноположительных результатов анализа может наблюдаться у больных эхинококкозами, описторхозом (в острой фазе заболевания), миграционной фазой аскаридоза. Недостаточной информативностью обладает иммуноферментная тест-система для определения антител к антигенам токсокар при глазной локализации гельминта.
Методика проведения ИФА отражена в инструкции по применению диагностического набора как для массовых серо-эпидемиологических исследований с использованием испытуемых сывороток в одном разведении, так и для подтверждения клинического диагноза путем раститровки испытуемой сыворотки.
Титры антител к антигенам токсокар 1:200-1:400 свидетельствуют об инвазированности. Титры 1:800 и выше указывают на наличие инвазии как болезни, требующей специфического лечения. Однако вопросы лечебной тактики в отношении детей должны решаться индивидуально с учетом всех клинических, лабораторных и иммунологических параметров.
У больных с хронической формой инвазии с выраженным в различной степени легочным синдромом уровень специфических антител иммуноглобулинов класса G, как правило, повышен умеренно (1:800; 1:1600). Однако у этой группы больных закономерно выявляется повышенное содержание специфических противотоксокарных антител - иммуноглобулинов класса Е.
Клинические исследования показали эффективность использования уровня специфических иммуноглобулинов класса Е как для диагностики инвазии, так и для оценки эффективности проводимого лечения. Исследование этого показателя целесообразно у больных бронхиальной астмой и хроническими бронхитами, сопровождающимися повышением содержания эозинофилов в периферической крови.
Паразитологический диагноз возможен крайне редко и только при исследовании биопсионного или секционного материала, когда в тканях удается обнаружить и верифицировать личинки токсокар.
Дифференциальный диагноз проводят с ранней стадией других гельминтозов (описторхоза, аскаридоза), стронгилоидозом, а также эозинофильной гранулемой, бронхиальной астмой, лимфогранулематозом, эозинофильным васкулитом, метастазирующей аденомой поджелудочной железы, гипернефромой и другими заболеваниями, протекающими с повышенным содержанием эозинофилов в периферической крови.
В отличие от токсокароза миграционная стадия аскаридоза протекает короче (обычно 1-2 недели), клиническая симптоматика обычно менее яркая. Тяжелая клиническая картина при ларвальном аскаридозе возможна только при очень массивной инвазии. Учитывая возможность появления ложноположительных результатов ИФА, связанных с присутствием антигенов аскарид, для дифференциального диагноза токсокароза и ранней миграционной стадии аскаридоза рекомендуется проведение повторного серологического обследования с интервалом 2-3 недели. Сохранение или повышение уровня антител в сыворотке крови свидетельствует о наличии токсокарной инвазии.
При дифференциальном диагнозе с ранней стадией описторхоза следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в очаге инвазии, факт употребления в пищу рыбы семейства карповых).
Стронгилоидоз исключается повторным исследованием фекалий и дуоденального содержимого на личинки стронгилоид.
При проведении дифференциального диагноза с системными заболеваниями, заболеваниями крови необходимо подробное инструментальное обследование, исследование костного мозга.
Крайне трудна диагностика глазного токсокароза. Обычно у больных не наблюдается повышения уровня эозинофилов, или это повышение незначительно (в пределах 6-9%). Серологические реакции (выявление антител иммуноглобулинов класса G) обычно отрицательны, или антитела выявляются в низком титре. В этих случаях при диагностике необходимо учитывать все клинические лабораторные данные. УЗИ и компьютерное томографическое исследование глаза расширяет диагностические возможности. Иногда диагноз может быть поставлен только на основании эффекта от проведенного курса противопаразитарного лечения.