Приложение 9

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

_________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

муниципального образования) <1>

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

референдума по вопросу (вопросам):

___________________________________________________________________________

(вопрос (вопросы) референдума)

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

адрес места жительства <2>, серия и номер

паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, с указанием даты его выдачи,

наименования или кода выдавшего его органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор

подписей, и дата ее внесения)

_______________________________________________________________________

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

___________________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного

референдума), дата его выдачи и наименование комиссии,

выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N __________ <3>

Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников референдума.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.

<3> Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.